北京市口腔医疗质量控制和改进中心

　　口腔门诊病历书写要求

　　病历书写项目包括：

　　⑴病历书写总要求

　　⑵病历首页

　　⑶主诉

　　⑷现病史

　　⑸既往史、家族史

　　⑹体检

　　⑺诊断

　　⑻处置

　　⑼签名

　　书写规范和内容

　　一、病历书写总要求

　　⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

　　⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

　　⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

　　⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

　　5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

　　6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

　　二、病历首页

　　⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

　　⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

　　存档病历首页应另外记载以下内容：

　　⒊诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

　　⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

　　三、主诉

　　⒈部位+症状+发病时间(或病程日期)

　　⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

　　⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

　　四、现病史

　　主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

　　五、既往史、家族史、全身情况 (病历手册可合并至其他项或省略)

　　⒈正确记录患者陈述(与本病有关的)。

　　⒉无陈述时记明情况

　　六、检查

　　牙体牙髓专业、口腔儿科专业

　　⒈龋齿、牙髓及根尖病。

　　⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

　　⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

　　⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

　　⑷必要的牙髓活力检测。

　　⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

　　2复诊：详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

　　牙周专业

　　⒈正确记录;

　　牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

　　⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

　　探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

　　⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

　　⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　粘膜专业

　　⒈正确记录

　　⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

　　⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

　　⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

　　⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

　　口腔外科

　　⒈详细记录需拔除的主诉牙：

　　牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

　　⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

　　⒊口腔颌面外伤。

　　⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

　　⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

　　⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

　　⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

　　⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

　　⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

　　⒍正确记录其他阳性所见。

　　⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

　　正畸专业

　　⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

　　⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

　　⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

　　⑵按要求填写口腔一般情况。

　　⑶正确描述正畸专业所见：

　　合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。

　　⑷正确描述和记录X线片所见。

　　⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

　　修复专业

　　⒈正确记录牙体缺损所见。

　　基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

　　⒉正确记录牙列缺损所见。

　　缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

　　⒊正确记录牙列缺失所见。

　　⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

　　⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

　　⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

　　⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　　⒌正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

　　⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

　　⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

　　七、诊断

　　⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

　　⑴主诉牙(主诉病)的诊断。

　　⑵其他病的诊断。

　　⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

　　⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

　　八、处置

　　⒈治疗设计

　　⑴简明设计方案。

　　取得患者或其监护人的同意。

　　⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

　　⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

　　⑷专科病历中详细记录治疗设计。

　　⒉临床技术操作

　　⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。

　　⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

　　⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

　　⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

　　⒊临床用药

　　详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

　　九、签名

　　经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

　　(复诊与初诊病历书写要求相同)