有两组数据可以帮助我们理解当前的医患关系受到什么影响。世界卫生组织认为，一国卫生总费占GDP的最低标准是5%。2010年，中国的比例是4.3%。卫生总费中，中国政府投入只占25%。

　　而世界卫生组织在2005年的统计表明，世界各国政府投入占卫生总费的比例是33%。

　　今年“两会”期间，中国工程院院士、呼吸科专家钟南山院士提出了这样一个问题，能不能把中国投入在卫生医疗事业上的数据量化下来，直接和GDP挂钩?

　　这个数据是衡量一国卫生投入的重要指标。世界卫生组织的官方网站显示，日本是8.1%、德国是10.4%、法国是11.1%、英国是9%、澳大利亚是8.8%、瑞典是9.1%、美国是16.1%。而2010年中国是4.3%。

　　实际上，钟南山提出的医疗卫生总费用比例问题以及政府投入和GDP挂钩问题，在我国医疗行业内外不知道被呼吁了多少次。

　　“1996年，以中共中央国务院名义召开的中国第一次卫生改革发展大会就提到，全社会卫生总费用需要占GDP的5%!” 卫生部前副部长殷大奎告诉《中国周刊》记者。

　　十五年前提出的这个硬指标，现在还未兑现。

　　转瞬即逝的5%

　　振奋人心的5%，出自第二轮医改的序曲，这来得很不容易。这是政府对前次医改后，医疗卫生投入占GDP比例不升反降的一次有力反思。

　　比它早十年，中国首轮医改启动。同样担任过卫生部副部长职务的朱庆生，后来这样回忆，“随着改革开放的深入，老百姓的医疗需求增多。可当时的卫生资源却非常短缺。”他举例说，当时曾有一个患者需要开刀手术，可排了整整一年的队，也等不到床位。

　　1985月，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，宣告首轮医改号角吹响。报告的核心是如何调动医院的积极性，解决看病难、手术难、住院难这“三难”。鼓励医院除了国家的投入，还要在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。

　　这年因而被称为中国医改元年。

　　不久，改革弊端显现，其一是公共卫生事业支出资金明显减少。《医改元年》一文中提到，由于政府对医疗投入严重下降，导致公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑。

　　统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4，这个比例一直延续到现在。

　　1997年初开始第二轮医疗改革时，政府对医疗改革投入的不足成为各方共识。和首轮改革不同，此次明确提出我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，并确认，“到本世纪末，争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5%左右。”

　　这是中国第一次把卫生总费用和GDP的关系固定起来。最初几年，改革颇有成效。1999年，中国的卫生总费第一次达到世界卫生组织规定5%的最低标准，2000年超过世界平均水平5.3%，达到5.7%。

　　然而进入新世纪，这样的比例并未保持，后来反降。新华社记者朱幼棣在《大国医改》中说，这次改革后期，在政策的落实和实施上有了一些疑问。

　　既然十五年前都提出5%，那为什么2011年，钟南山还在呼吁国家尽快把卫生总费用和GDP挂钩呢?

　　5%的投入比像一条顽皮的鱼儿，在医改的江湖里，探了下头，露出了半个身子，就“嗖”的一声不见了。在2009年启动的第三轮医改方案中，遍寻不得。

　　为什么当初被明确提出，后来又被取消掉了?

　　“推动不了。”卫生部前部长殷大奎说。

　　“阻力在哪里?”

　　“I don't know。”他把目光移开。

　　但他又承认，其中一个原因是进入新世纪以来，卫生费用支出的增长速度赶不上GDP的增速。其中，最拖后腿的，是政府在卫生上的投入没有赶上经济增长的脚步。

　　为什么不投入

　　第三轮医改从2006年就开始讨论。为了吸取前两轮医改的经验和教训，此次医改特别慎重，从开始讨论到颁布方案，历时整整三年。“医改向何处去，各方分歧很大。”刘国恩说。

　　刘国恩，北京大学中国卫生经济研究中心主任，也是国务院医改小组专家委员会成员，2006年从美国回来，全程参与了这一个过程。

　　对投入比该不该量化下来，各方意见不一。当前，政府对医疗投入的比例占整个医疗卫生经费花销的25%，和2007年的17%相比有了显著进步。但放在世界范围，并不“光彩”。

　　以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占GDP的15.3%。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46%。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60%。

　　即使不以美国这种发达国家对比，以近邻泰国为例，政府在医疗上的投入，也占到卫生总费的50%以上。

　　哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授曾对世界各国公共卫生投入进行研究。结果是，中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至低于非洲一些贫困国家。

　　有专家认为，这便是没有量化规定的结果，客观上导致了政府对医疗的投入不足。

　　卫生经济学家刘国恩并不认为存在合理的量化标准，但他也承认“如果重视程度更高，投入后觉得带来的回报比其他行业更高，政府会加大医疗领域的投入。国家需综合考虑每个行业带来的经济社会效益，再分配资源。随着对社会保障制度的重视，对医疗的投入会增加，比重会远远超过30%(占整个医疗开支的比例)，未来十年如果像现在这样经济快速发展，我们有能力超过百分之四十，甚至是百分之五十。”

　　这番话亦可看出，决定政府对医疗投入的两个关键因素——政府的重视度和投入产出比。

　　事实上，医疗卫生事业不如工业赚钱，也不像科技成果明显。比经济效益，肯定排不上号。比社会效益，也不同解决就业问题，是一个短期无法量化的结果。

　　要靠政府的重视程度，那就得看政府的心里，到底什么比什么重要。

　　殷大奎记得这样一幕，在卫生部副部长任上时，他曾经几次去财政部交报告，申请加大对医疗卫生的投入力度。当时财政部的人反问他，“盘子就这么大，你也要多点，他也要多点，我怎么办?”

　　这也是一个尴尬的现象。政府对医疗的投入数字在增加，但是比例却变化不大。中国卫生经费不论是2000年的4586.6亿元还是2007年的10966亿元，政府真正投入医疗保障的始终保持在15%左右。

　　近几年来的医疗投入增加，殷大奎说，有非典的一份“功劳”。2003年的非典暴露了中国公共卫生系统的薄弱。“SARS促使国家加大了对医疗的投入。”他说。

　　但政府对医疗投入的相对比例之低仍然被外界诟病。

　　2010年，卫生部部长陈竺向媒体坦陈：现在我们国家卫生总费用当中，政府投入还是太低。我有幸最近向中央、国务院的主要领导同志提了这样一个建议，有没有可能近期把新农合的筹资水平再翻一番，争取达到300元。这个意思就是要增加政府在基本医疗保障制度中的投入。但我需要各级财政努力。

　　所谓“各级财政努力”，不只是中央政府，还包括地方政府。陈竺语重心长地说，应对金融危机中，地方政府对经济项目的投入不遗余力，很能下决心。但在民生方面，特别是医疗方面，为什么就这么困难?

　　2008年，温家宝总理提出，三年内各级政府预计投入8500亿元在医疗卫生领域。这是一笔巨大的投入。欢欣鼓舞之余，担忧亦不少。

　　《新京报》社论说，8500亿元的投资责任如何分配?如果大部分投资责任在地方各级政府，而不是中央和省级政府承担大头，则很有可能延续以往医疗资源向城市集中、向高等级医院集中、向城市居民集中、向机关事业单位人员集中的局面。

　　难改的公费医疗

　　在政府投入低的同时，还存在着分配不公的问题。

　　2000年，世界卫生组织进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)，比阿富汗还靠后。

　　关于筹资不公，卫生部前副部长朱庆生说，改革开放以来，医疗事业确实取得了很大发展，但坦率讲，这个发展主要靠医院自己。医院要发展，就要自筹资金，盖大楼、买设备，但这些钱都要还的，怎么还?政府投入不够，只能从医疗服务中收取、从药品加成里收取，这不可避免地把成本转嫁给了老百姓。

　　卫生部前副部长殷大奎说，医疗资源主要集中在大城市，而且“肯定是极少数人享有了超过(普通人)多少倍的卫生资源 ，有些资源你没办法知道，没法讲。”他摆了摆手，就此打住。

　　与中国的情形不同，很多国家政府在卫生上的投入，偏重保护弱势群体。

　　刘国恩介绍，美国的医疗保险制度中，美国财政投入最多的老人和穷人的医疗费用，占整个医疗开支的30%。还有16%左右的投入，针对没有固定保险的人员，包括无业的年轻人、外国移民等。美国还有个“兜底”的医疗制度。任何人去任何一个医疗服务机构的急诊，不管有钱没钱，医院都不能拒绝。这项制度耗资极大，急诊的服务医生和护士都是双倍工资。

　　巧合的是，中国医疗开支也有一块30%的蛋糕，保护的对象是公费医疗。根据国家统计局的数据：2000年全国公费医疗开支211亿元，占总医疗投入近30%;2007年，免费医疗开支270余亿元，占总医疗投入20%。

　　面对医疗保险这块大蛋糕，每个人都垂涎。但各色人等分到手的分量并不相同。刘国恩说，当前医疗保险主要分三块，其一，有2亿中国人享受城镇职工医疗保险，企业为员工买大头，员工自己缴纳一部分;其二，有8亿农村居民人享受农村新型合作医疗保险，政府出资额度为人均180元，个人出大概40到80元不等;还有一类为城镇居民保险，2007年推出。主要保老人和小孩，包括在城市里居住的个体户、失业、自由务工者。政府为其缴纳的标准和新农合一样，人均 180元。个人也要缴纳一部分。

　　“那公务员群体呢，好像不在这些蛋糕里?”

　　“这是另外的一块，也包括在整个医疗开支里。”他回答，“但他们是吃皇粮的人，享受公费医疗，也就是免费医疗，由财政直接拨款。”

　　他继续说，“近几年，有些地方把公费医疗并入城镇职工医保中去，不再享受免费医疗。但全国来看，面不大。中央也没有强制要求。有地方动作比较快，比如北京。这反映了社会的进步。”