北京市口腔医疗质量控制和改进中心 苏静 郑东翔 李建英
　　摘要：
　　北京市口腔医疗质量控制和改进中心通过市和区、县卫生行政部门向各级各类口腔医疗机构发放调查问卷，了解截止到2005年12月31日，各口腔医疗机构在设备设施配置、人员结构、开展医疗项目等方面的基本情况。结果显示：目前胶片牙片机仍是各级各类口腔医疗机构的主要放射设备，消毒设施配备日趋完善，口腔义齿加工设备除二、三级医疗机构外，其他类别的医疗机构对这类设备的占有率很低。从医护人员的结构和不同类别口腔医疗机构医疗项目开展现状来看，三级医疗机构在设备、人力、项目开展等方面都存在明显优势。一、二级医疗机构具备承担基本口腔诊疗的能力，但是对复杂病例难以提供完善的诊断和治疗手段，门诊部和诊所在新技术的应用上比一、二级医疗机构要积极，在吸引人才方面也比一、二级医疗机构略显优势。
　　关键词：口腔，现状，设备，人员，项目
　　随着我国市场化步伐的加大，私营口腔医疗机构的开设如雨后春笋，这些机构进入街道，进入社区，为老百姓口腔就医提供了便利，但同时也带来一些问题。在北京地区，口腔医疗机构开设多，分布广，相关服务缺失，监督管理缺位，医疗质量参差不齐，行业信用度偏低，这种局面对口腔医学的进步以及行业的发展非常不利。由于口腔医疗机构的规范化运行涉及内容方方面面，环境、设施、人员、工作流程、质量标准等都必须符合相关行业规范，因此，了解口腔医疗机构现状，对其提供专业指导和技术监督，是提高行业整体水平的重要举措。
　　2006年2月-3月，北京市口腔医疗质量控制和改进中心通过市和区、县卫生行政部门向各级各类口腔医疗机构发放调查问卷，了解截止到2005年12月31日，各口腔医疗机构在设备设施配置、人员结构、开展医疗项目等方面的基本情况。
　　1. 问卷反馈情况
　　18区、县问卷反馈共计923份，其中朝阳区、海淀区和西城区反馈数量较多，分别是223份、184份和87份;顺义区和门头沟区反馈较少，分别是1份和9份。(表1)
　　表1. 923份调查问卷反馈情况

	N	%
东城	30	3.25
西城	87	9.43
宣武	43	4.66
崇文	19	2.06
朝阳	223	24.16
海淀	184	19.93
丰台	77	8.34
石景山	54	5.85
房山	20	2.17
门头沟	9	0.98
通州	42	4.55
顺义	1	0.11
怀柔	22	2.38
平谷	16	1.73
大兴	23	2.49
昌平	21	2.28
延庆	20	2.17
密云	32	3.47
Total	923	100.00

　　923所医疗机构中三甲医院共22家，其他三级医院14家，二级医院90家，一级医院295家，门诊部194家，诊所264家，防治所6家。公立医院占48%，个体占22%，合作占9%，合资占2%，其他形式占19%(表2)。923所医疗机构中，营利性医疗机构占39.29%，非营利性占60.71%。
　　表2. 不同性质口腔医疗机构构成情况

类别	N	%	有效%
公立	414	44.85	47.59
个体	192	20.80	22.07
合作	81	8.78	9.31
合资	18	1.95	2.07
其他	165	17.88	18.97
小计	870	94.26	100.00
缺失数据	53	5.74
合计	923	100.00

　　反馈的机构数量不足千家，与我们预期的数量有一些差距，可能有以下原因：1、有些医疗机构本身设有口腔科，但因为种种原因已不再经营，因此机构存在，但调查问卷无反馈;2、调查问卷的发放和收集工作由卫生行政机构协助完成，因此调研人员对问卷回收数量的统计以行政机构上报数字为准; 3、没有经营许可的口腔医疗机构不在此次调查范围内;4、有口腔诊疗范围而不设口腔科的非口腔医疗机构不在此调查范围之内，如整形美容门诊等。
　　2. 调查结果
　　2.1 口腔医疗机构设备配备情况
　　口腔诊疗项目是否能够开展，以及是否能够安全开展与机构设施设备是否配备完善有一定关系，现将两大类设备的配置情况做一概述。
　　2.1.1 放射设备
　　x-线牙片机是口腔诊疗的基本辅助设备，目前普遍应用的除传统胶片牙片机外，还有数字牙片机。调查显示三级医疗机构都配备x-线牙片机，有些三甲医疗机构既有数字牙片机也有胶片牙片机。一级医疗机构x-线牙片机配备比例最低，为45.4%，门诊部和诊所x-线牙片机的配备比例均达到60%以上。在三甲医疗机构数字牙片机普及率较高达到54.5%，一级医疗机构配备比例较低为4.1%，门诊部和诊所分别是9.8%和9.2%。调查显示，目前胶片牙片机仍是各级各类口腔医疗机构的主要放射设备
　　表3. 不同类别口腔医疗机构牙片机配备情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
胶片牙片机占有率	54.5%	78.6%	74.1%	56.3%	41.0%	50.5%	52.1%	50.0%
数字牙片机占有率	54.5%	21.4%	12.1%	3.1%	4.4%	9.8%	9.2%	16.7%
总计占有率	109.0%	100.0%	86.2%	59.4%	45.4%	60.3%	61.3%	66.7%

　　曲面断层机在三甲医疗机构配备比例较高，为 45.5%，一级医疗机构配备比例较低为4.4%，门诊部和诊所都是5.7%。头颅侧位设备配置情况与曲面断层基本相似(表4)。
　　表4. 不同类别口腔医疗机构放射设备配备情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
曲面断层占有率	45.5%	35.7%	25.9%	12.5%	4.1%	5.7%	5.7%	16.7%
头颅侧位占有率	40.9%	42.9%	15.5%	9.4%	4.7%	6.2%	5.3%	16.7%

　　放射设备在口腔医疗机构比较普及，但对于某些放射设备，比如x-线牙片机，尤其是数字牙片机，应该采用何种防护方式国内外存在一些差异，因此出台针对口腔医疗机构的“放射工作卫生防护管理办法”和“放射防护装置安装应用指导手册”将会对口腔医疗机构开业以及运行大有裨益。
　　2.1.2 消毒设备
　　目前，口腔医疗机构空气消毒设备配备较好，达80%以上，三级医疗机构、诊所和防治所均达100%，但仍以紫外线灯照射为主。目前较好的紫外线灯替代产品是空气净化消毒器，它可用于有人在时的连续动态空气消毒，非常适合操作中污染严重的口腔医疗机构。目前，三级医院空气净化消毒器占有率较高，达20%以上，有些机构既安装了紫外线灯又配备了空气净化消毒器，但所有防治所都未配备空气净化消毒器(表5)。
　　表5. 不同类别口腔医疗机构空气消毒配备情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
紫外线消毒占有率	68%	86%	79%	75%	79%	86%	91%	100%
空气净化器占有率	27%	21%	5%	6%	7%	9%	11%	0%
总计占有率	95%	107%	84%	81%	86%	95%	102%	100%

　　超声清洗机配备情况较好，除防治所以外，其他类别医疗机构占有率均超过60%，与五年前我们做的相关调查20%的数据相比，进步非常显著。这组数据表明大多数医疗机构都在努力贯彻05年的[医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范]。自动注油清洗机在三级医院占有率较高，达40%以上，这类设备能将牙科手机清洁、注油、排除余油一并完成，且对操作人员和环境污染较低，是取代牙科手机手工注油的很好的产品，它的普及还有待于我们对清洗、环境保护、人员防护等各方面认识的提高。喷淋式机械清洗机适用于大型医疗机构，口腔医疗机构整体配备率均较低(表6)。
　　表6不同类别口腔医疗机构清洗消毒配备情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
超声清洗机占有率	72.7%	78.6%	75.9%	68.8%	60.3%	70.6%	73.0%	50.0%
喷淋机械清洗机占有率	13.6%	7.1%	3.4%	3.1%	4.7%	5.2%	4.2%	0.0%
自动注油清洗机占有率	45.5%	42.9%	34.5%	18.8%	15.9%	24.7%	12.2%	16.7%

　　灭菌设备配备较好，除一级医疗机构以外，其他医疗机构压力蒸汽灭菌器的配备都达100%，灭菌器类型以预真空式为主，这组数据再一次表明绝大多数口腔医疗机构确实在努力贯彻05年的[医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范]，同时也说明了舆论的力量以及监管的力度确实是工作改进的重要促进因素(表7)。
　　表7 不同类别口腔医疗机构压力蒸汽灭菌器配备情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
预真空占有率	77.3%	78.6%	77.6%	65.6%	54.2%	73.7%	74.5%	66.7%
下排气占有率	9.1%	0.0%	19.3%	31.3%	24.7%	20.1%	17.5%	0.0%
快速卡式占有率	18.2%	21.4%	8.6%	12.5%	9.9%	9.3%	12.9%	33.3%
总计占有率	104.60%	100.00%	105.50%	109.40%	88.80%	103.10%	104.90%	100.00%

　　2.1.3 义齿加工
　　设备
　　调查问卷涉及义齿加工设备12项，即包括技工操作台、打磨机，也包括金沉积仪、激光焊接机等。调查显示，口腔义齿加工设备在三级和二级医疗机构有一定的占有率，其他类别的医疗机构对这类设备的占有率很低，尤其较贵重的设备在三甲医疗机构有明显的配备优势。这组数据说明三级和二级医疗机构中有部分机构是有自己的义齿加工业务的，但是对较贵的新设备占有率不高，说明这类机构中的一些义齿也会送到专业义齿加工场所完成。其他类别的医疗机构中，有义齿加工项目的很少，义齿送外加工是目前很普遍的现象。口腔修复诊疗和义齿制作的专业化分工是目前的现状，未来这种专业化分工会越来越明显，义齿加工业具有产业化的性质，而义齿修复是医疗行为，因此规范义齿加工业，使其在材料、工艺、质量控制等各方面满足医学需要是目前亟待解决的问题，该问题的解决有赖于卫生、工商、质量监督等多部门的配合。
　　2.2 口腔医疗机构医务人员情况
　　调查问卷要求机构对医务人员分类进行登记，除自然项目外，还有毕业院校、从业年限、专业、进修情况、执业证号等项目。
　　2.2.1医务人员基本概况
　　923所口腔医疗机构在调查表中登记的医务人员共计3962名。医师共计2586名，其中助理医师145名，中医1名，临床医师2名;护理人员共计1087名;技术加工人员共计283名;管理人员2名，药师2名，检验人员2名。
　　口腔医生与护士/师的比例为1：0.42。不同类别口腔医疗机构医护比例有明显差异，一级和二级医院口腔医疗机构医护比例为1：0.25-1：0.38，护理人员相对数量较低，而门诊部和诊所护理人员相对数量较高，医护比例分别是1：0.6和1：0.61(表8)。但是，调查结果表明：各级各类口腔医疗机构护理人员所占比例均偏低，明显低于医疗机构基本标准中专科医院1：1.5，门诊部1：1的比例要求。分析原因如下：1、护理人员没有执照所以没有登记2、兼职医师较多，全职护理人员相对比例下降3、由于护理人员不能造成直接产出，所以机构减少配置。目前，口腔医疗机构中很多感染控制不到位的原因都来源于护理人员配置太少或业务水平较低，以致不能满足诊疗需要，因此提高护理人员数量，加强口腔护理人员培训，提高护理人员业务水平也是提高口腔医疗整体水平的重要方面。
　　表8不同类别口腔医疗机构医/护比例

医院级别	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
医师	753	94	386	160	685	524	666	30
护士/师	361	42	97	46	258	315	405	14
比例	1:0.48	1:0.45	1:0.25	1:0.29	1:0.38	1:0.60	1:0.61	1:0.47

　　在调查机构中，口腔医师男性占46.1%，女性占53.9%;口腔医师平均年龄是41.1岁，25岁-45岁年龄段的口腔医师占62%;口腔医师平均从业年限17.8年，从业年限在20年以下的占65%，30年以上的占15%。
　　被调查的2586名医师中，未登记执业证号的医师494名，其中工作2年以下的医师90名，工作30年以上的医师62名，其他医师的毕业院校多是外地院校或是卫校、夜大等。未登记执业证号的原因分析如下：1、毕业时间短，未通过执业考试;2、工作年限长，无执业证，其他证件号未登记;3、外地执业证未办理变更;4、非法行医;5、填写项目不全。鉴于以上情况，规范依法执业是保证口腔医疗质量最基本的举措。
　　2.2.2 医师构成
　　主治医师在各类别口腔医疗机构中都是主要构成，主任医师和副主任医师在三级医院占25-40%，防治所基本没有高级职称医师，诊所和门诊部高级职称医师的构成比略高于一、二级医院。执业助理医师在一级医院、诊所和门诊部所占比例较高，占12-15%。诊所和门诊部外聘兼职人员较多，达9-13%(表9)。调查结果表明，专业技术人员尤其是高年资专业技术人员主要集中在三级医疗机构，而一级医院、诊所和门诊部专业技术人员相对匮乏，诊所和门诊部由于机制灵活多以外聘的方式弥补人力资源的不足。
　　表9不同类别口腔医疗机构医师构成情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
主任医师	13.9%	1.1%	2.8%	1.3%	3.6%	6.5%	5.7%	0.0%
副主任医师	26.4%	24.5%	13.5%	13.8%	10.5%	11.6%	9.6%	0.0%
主治医师	37.8%	46.8%	39.1%	29.4%	39.0%	38.0%	43.4%	43.3%
住院医师	18.9%	20.2%	37.0%	40.6%	23.9%	18.9%	18.5%	43.3%
执业助理	0.9%	5.3%	7.0%	11.9%	15.2%	12.2%	13.5%	6.7%
外聘兼职	2.0%	2.1%	0.5%	3.1%	7.7%	12.8%	9.3%	6.7%
总计	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%

　　2.2.3 护师构成
　　护士是一级医疗机构、诊所和门诊部的主要构成，达66-71%，而在三甲医疗机构，只占9.7%。护师和主管护师是三甲医疗机构的主要构成，主管护师所占比例较高，达45.2%。主管护师和高级职称护师在诊所和门诊部的构成比高于一级医院。这些数据说明有一种现象已初露端倪，即诊所和门诊部对人才已具有一定的吸引力。(表10)
　　表10不同类别口腔医疗机构护理人员构成情况

	三甲	三其他	二甲	二其他	一级	门诊部	诊所	防治所
高级职称护师	4.2%	0.0%	0.0%	0.0%	0.4%	1.0%	0.7%	0.0%
主管护师	45.2%	28.6%	32.0%	19.6%	12.8%	15.9%	14.6%	28.6%
护师	41.0%	26.2%	43.3%	32.6%	17.1%	17.5%	13.6%	42.9%
护士	9.7%	45.2%	24.7%	47.8%	69.8%	65.7%	71.1%	28.6%
总计	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%	100.0%

　　2.3、不同类别口腔医疗机构医疗项目开展情况
　　本次调查问卷中涉及的医疗项目：颌面外科24项，修复17项，正畸9项，内科16项。这些医疗项目既包括基本技术也包括近年来开展的新技术。通过对18区、县各级各类口腔医疗机构的调查，我们对北京口腔医疗项目的开展情况有了初步了解。整体来说，各种医疗项目，尤其是初期投入较大的医疗项目在三级医院开展率均较高，在一级医院较低。在一些新技术的开展上，门诊部和诊所的开展率明显高于一级甚至有些二级医院，具体如下：几乎所有颌面外科诊疗项目的开展情况都是在按三级、二级、一级、门诊部、诊所这样的次序降低，而种植项目在门诊部的开展率明显高于一级医疗机构，分别是8.8%和2.8%。门诊部和诊所在各种修复、正畸项目的开展上显著高于一、二级医院，在有些项目上开展的比例与三甲医疗机构开展情况持平，修复项目如全瓷冠、金沉积、瓷沉积、纯钛支架等，正畸项目如固定矫正的方丝弓技术和直丝弓技术等。各种内科项目在门诊部和诊所的开展率显著高于一级医院，大多数内科诊疗项目的开展率都是在按三级、二级、门诊部、诊所、一级这样的次序降低。
　　以上调研结果显示，三级尤其三甲医疗机构在资金投入以及各项医疗技术的应用上明显高于其他类别口腔医疗机构。一级医院和某些二级医院在购置新设备，开展新项目上不及门诊部和诊所。门诊部和诊所在新技术的应用上比一、二级医疗机构要积极，一方面源于灵活的体制，一方面不得不说新技术的应用必然与利益存在某种联系，因此新技术实施的稳定性以及治疗效果的判定仍是值得商榷的问题。
　　3. 讨论
　　目前，从北京口腔医护人员的结构和不同类别口腔医疗机构医疗项目开展现状来看，三级医疗机构在设备、人力、项目开展等方面都存在明显优势，一、二级医疗机构具备承担基本口腔诊疗的能力，但是对复杂病例难以提供完善的诊断和治疗手段，门诊部和诊所在新技术的应用上比一、二级医疗机构要积极，在吸引人才方面也比一、二级医疗机构略显优势。北京地区非公立口腔医疗机构已达52%，营利性机构已接近40%，门诊部和诊所蓬勃发展的局面已显现，但这类机构目前处于较松散的局面，在技能学习、学术交流、政策掌握等多方面都存在信息不全面、沟通渠道不畅通等问题，因此为提升整体从业人员的职业素养，有必要有组织、有计划地对口腔从业人员进行规范释义、专业培训、技能指导并为其提供交流机会，毕竟高质量医疗的普及才能促进口腔医学行业的整体发展。